Enchepalophaty Hepaticum

Gagal Hati (Hepatic Failure)

• > 80-90% kehilangan fungsi hati.
• Regenerasi sel hati jarang. (Pengobatan hanya dapat dilakukan transplantasi hati)
• Kematian 70-95%
• Pasien akan meninggal dalam 2-3 minggu
• Penyebab lain :

• Obat-obatan (Halothane. Tetracyclines, Jamur beracun)
• Perlemakan hati akut saat kehamilan

Gambaran Klinis

•  Jaundice, Hiperalbuminemia, Hiperammonemia.
•  Fetor Hepaticus (bau badan khas yang terkait dengan pembentukan mercaptan)
•  Hyperestrogenemia: eritema palmaris, spider angioma kulit (Satu atau dua esp normal pada kehamilan), hipogonadisme, Ginekomastia.

Komplikasi

• Koagulopati (↓ sintesis faktor pembekuan di hati)
• Kegagalan multi-organ
• Hepatik ensefalopati (↑ Amonia)
• hepatorenal sindrom

Sirosis

• Sirosis hati adalah istilah histopatologi (xirros = menyusut & keras)
• Penyakit kesebelas penyebab utama  kematian di Amerika Serikat.
• Di Amerika Serikat, alkoholisme kronis dan hepatitis C adalah penyebab paling umum
• 3 Karakteristik :

1. Fibrosis: band halus atau septa yang luas dari triad portal ke vena sentral atau vena sentral ke vena sentral. (Fibrosis : Irresversible dan menyebabkan portal HTN)
2. Nodul2 --> regenerasi sel hepatosit.
3. Kehilangan arsitektur dari seluruh hati

Sirosis Hati

• Penyebab Terbesar :

1. Alkohol - (60-70%) yang disebut ASH (umum di barat)
2. Kriptogenik sirosis disebut NASH 
3. Virus Hepatitis B dan C (Negara tropis)

•  Untuk praktek klinis, sirosis hati dapat didiagnosis jika ada dua sindrom klinis: 

1. Kegagalan Hepatoseluler, atau
2. Sindrom Portal Hipertensi

Hepatocellular Failure Syndrome (HFS)


HFS terdiri dari:

• Rambut Rontok
• Hiperpigmentasi
• Jaundice
• Spidernaevi (leher, dada bagian atas (depan-belakang), lengan atas)
• Ginekomastia, atrofi testis, gangguan periodisitas
• Asites (oedema pd bag perut)
• Liver Palm
• Kuku berwarna putih (white nail)

Sindrom Portal Hipertensi (PHS)

PHS terdiri dari :

• Varises pada esophagus dan rectum ( haemorrhoid)---> dapat dideteksi jika varix pecah sebagai :

• hematemesis melena
• pendarahan pada rektum (haematochezia / enterorrhagia )

• Vascular Collateral pada dinding perut--> hal ini penting untuk menentukan arah dari bagian ini.
• Splenomegali
• Asites
• Edema pada bagian ekstremitas bawah

Komplikasi dari Sirosis

• Portal Hipertensi

• varises, asites, hipersplenism 

•  Disfungsi Sintetis

• Koagulopathi, Enchelopathi hepaticum

• Immunodefisiensi, infeksi--->  Spontaneus bacterial peronitis
• Hipoalbuminemia--> malnutrisi
• Hepatoseluler--> karsinoma
• Hepato-renal sindrom

Hepatic Enchephalopathy

• Gangguan SSP dan transmisi neuromuskuler
• Gangguan kesadaran & tidur, (kelainan perilaku, kebingungan, pingsan, koma,kematian)
• Perubahan EEG, anggota tubuh kaku dan hiperreflexia.
• Kejang (seizures) dan asteriksis (flapping tremor of outstretched hands)
• Patogenesis : Hilangnya fungsi hpatoseluler dan tingkat paparan amonia ke otak berlebih.

Etiologi

• Kegagalan hati fulminan ---> karena nekrosis hepatoseluler akut

• virus hepatitis akut yang parah, obat/racun, perlemakan hati akut saat kehamilan.

• Penyakit hati kronis ---> karena satu atau lebih faktor mempercepat berpotensireversibel

• semua jenis sirosis (70%), pembedahan diinduksi portal-cava shunt, kanker hati primer

Patogenesis

• Bahan beracun yang berasal dari substrat nitrogen dalam usus dan melalui hati
• Faktor pengendali / mekanisme:

• Amonia neurotoksitas
• Sinergis neurotoksin
• Hipotesis ketidakseimbangan inhibisi rangsangan neurotransmitter dan asam amino plasma  
• Hipotesis asam γ-aminobutyric

Amonia Neurotoksitas

• Produksi Amonia : hasil degradasi dari urea atau protein
• Penghasil utama : usus ( normalnya 4 gram/ hari)
• Penghasil lain : ginjal dan otot rangka
• Peningkatan amonia: terdeteksi pada 60% ~80%
• Keracunan Ammonia---> mengganggu metabolisme cerebral:

• Penipisan asam glutamat, asam aspartat dan ATP
• Depresi aliran darah otak dan konsumsi oksigen 

Inhibisi Rangsangan Neurotransmitter

• Peningkatan asam amino aromatik (AAAS):

• Tirosin, Fenilalanin, Triptofan
• Karena kegagalan deaminasi hati

• Penurunan rantai cabang asam amino (BCAAs): 

• Valin, leusin, isoleusin
• Karena metabolisme meningkat otot rangka dan ginjal atau meningkat insulin

•  Penurunan sintesis neurotransmitter normal:

• L-Dopa, Dopamin, Noradrenaline

• Peningkatan sintesis neurotransmiter salah:

• Octopamine, Triptofan, Serotonin 

Hipotesis γ-aminobutyric acid

• γ-aminobutyric acid (GABA):
• Prinsip penghambatan neurotransmitter
• Dihasilkan dalam usus oleh bakteri
• Bypasses the diseased or shunted liver

Patohistologi

• Otak mungkin normal atau edema cerebral( terutama pada gagal hati fulminant)
• Pada pasien dengan penyakit hati kronis: peningkatan jumlah dan pembesaranAstrosit
• Dalam kasus yang sangat lama: korteks tipis, kehilangan serat neuron, laminar, nekrosis, piramida demielinasi saluran

Manifestasi Klinik

Pada gagal hati akut:

• Muncul secara spontan
• Demam tinggi, takikardi, takipnea, hiperventilasi
• Disfungsi hati parah yang fatal + kemunduran mental mendadak---> koma / kematian.

Pada gagal hati kronik :

• Onset berbahaya
• Ditandai dengan perubahan halus dan/ atau perubahan kesadaran bertahap, personalisasi, kecerdasan berbicara
• Terganggu kesadaran: kelambatan, mengantuk, Disorientasi, kebingungan, koma
• Perubahan kepribadian: kekanak-kanakan, mudah tersinggung
• Intelektual kerusakan: ketidakmampuan untuk menghasilkan desain sederhanadengan balok atau pertandingan, Reitan jejak pengambilan tes, grafik menulis Harian
• Pidato: lambat, suara cadel, monoton
• Flapping tremor (asterixis)
• Fetor hepaticus

Laboratorium dan Tes Lainnya

• Serum Ammonia ---> Peningkatan Ammonia Serum 60-80%

• Khususnya pada kronik HE dengan 
portosystemic shunting 

• Electroencephalogram (EEG)

• Perlambatan parah dalam frekuensi delta dan teta
• Membangkitkan potensial 

• Variasi, kurangnya spesifitas dan sensitifitas. 

Differential Diagnose

• Hipoglikemia
• Uremia
• Ketoasidosis Diabetes
• Non Ketonik Hiperosmolar Sindrom
• Subdural Hematoma
• Infeksi Serebrospinal

Treatment

Strategi pengelolaan HE

• Mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab pencetus
• Memulai terapi penurunan ammonia
• Meminimalkan komplikasi medis potensial dari sirosis dan kesadaran depresi

Identifikasi dan pengobatan dari faktor pencetus

Penatalaksaan Penting :

• Pendarahan : itu harus dikendalikan
• Azotemia : rehidrasi, memperhatikan faktor prerenal lain
• Hilangkan sedatif / penenang / obat-obatan serupa

Pengelolaan

• Supportive Care
• Koreksi cairan, elektrolit, glukosa, ketidaknormalan asam-basa
• Manajemen edema serebral, bakteremia
• Memulai terapi penurunan kadar ammonia
• pembersihan usus
• Antibiotik: Neomycin: 2 ~ 4g / D (4 ~ 6g / D), Metronidazol: qid 0.2g seefektifneomisin
• Pembatasan protein diet: 40-60 g / hari
• Lactulosa
• Administrasi BCAAs: pemberian oral atau parenteral
• Transplantasi Hati