Gagal Hati (Hepatic Failure)
- > 80-90% kehilangan fungsi hati.
- Regenerasi sel hati jarang. (Pengobatan hanya dapat dilakukan transplantasi hati)
- Kematian 70-95%
- Pasien akan meninggal dalam 2-3 minggu
- Penyebab lain :
- Obat-obatan (Halothane. Tetracyclines, Jamur beracun)
- Perlemakan hati akut saat kehamilan
Gambaran Klinis
- Jaundice, Hiperalbuminemia, Hiperammonemia.
- Fetor Hepaticus (bau badan khas yang terkait dengan pembentukan mercaptan)
- Hyperestrogenemia: eritema palmaris, spider angioma kulit (Satu atau dua esp normal pada kehamilan), hipogonadisme, Ginekomastia.
Komplikasi
- Koagulopati (↓ sintesis faktor pembekuan di hati)
- Kegagalan multi-organ
- Hepatik ensefalopati (↑ Amonia)
- hepatorenal sindrom
Sirosis
- Sirosis hati adalah istilah histopatologi (xirros = menyusut & keras)
- Penyakit kesebelas penyebab utama kematian di Amerika Serikat.
- Di Amerika Serikat, alkoholisme kronis dan hepatitis C adalah penyebab paling umum
- 3 Karakteristik :
- Fibrosis: band halus atau septa yang luas dari triad portal ke vena sentral atau vena sentral ke vena sentral. (Fibrosis : Irresversible dan menyebabkan portal HTN)
- Nodul2 --> regenerasi sel hepatosit.
- Kehilangan arsitektur dari seluruh hati
Sirosis Hati
- Penyebab Terbesar :
- Alkohol - (60-70%) yang disebut ASH (umum di barat)
- Kriptogenik sirosis disebut NASH
- Virus Hepatitis B dan C (Negara tropis)
- Untuk praktek klinis, sirosis hati dapat didiagnosis jika ada dua sindrom klinis:
- Kegagalan Hepatoseluler, atau
- Sindrom Portal Hipertensi
Hepatocellular Failure Syndrome (HFS)
HFS terdiri dari:
- Rambut Rontok
- Hiperpigmentasi
- Jaundice
- Spidernaevi (leher, dada bagian atas (depan-belakang), lengan atas)
- Ginekomastia, atrofi testis, gangguan periodisitas
- Asites (oedema pd bag perut)
- Liver Palm
- Kuku berwarna putih (white nail)
Sindrom Portal Hipertensi (PHS)
PHS terdiri dari :
- Varises pada esophagus dan rectum ( haemorrhoid)---> dapat dideteksi jika varix pecah sebagai :
- hematemesis melena
- pendarahan pada rektum (haematochezia / enterorrhagia )
- Vascular Collateral pada dinding perut--> hal ini penting untuk menentukan arah dari bagian ini.
- Splenomegali
- Asites
- Edema pada bagian ekstremitas bawah
Komplikasi dari Sirosis
- Portal Hipertensi
- varises, asites, hipersplenism
- Disfungsi Sintetis
- Koagulopathi, Enchelopathi hepaticum
- Immunodefisiensi, infeksi---> Spontaneus bacterial peronitis
- Hipoalbuminemia--> malnutrisi
- Hepatoseluler--> karsinoma
- Hepato-renal sindrom
Hepatic Enchephalopathy
- Gangguan SSP dan transmisi neuromuskuler
- Gangguan kesadaran & tidur, (kelainan perilaku, kebingungan, pingsan, koma,kematian)
- Perubahan EEG, anggota tubuh kaku dan hiperreflexia.
- Kejang (seizures) dan asteriksis (flapping tremor of outstretched hands)
- Patogenesis : Hilangnya fungsi hpatoseluler dan tingkat paparan amonia ke otak berlebih.
Etiologi
- Kegagalan hati fulminan ---> karena nekrosis hepatoseluler akut
- virus hepatitis akut yang parah, obat/racun, perlemakan hati akut saat kehamilan.
- Penyakit hati kronis ---> karena satu atau lebih faktor mempercepat berpotensireversibel
- semua jenis sirosis (70%), pembedahan diinduksi portal-cava shunt, kanker hati primer
Patogenesis
- Bahan beracun yang berasal dari substrat nitrogen dalam usus dan melalui hati
- Faktor pengendali / mekanisme:
- Amonia neurotoksitas
- Sinergis neurotoksin
- Hipotesis ketidakseimbangan inhibisi rangsangan neurotransmitter dan asam amino plasma
- Hipotesis asam γ-aminobutyric
Amonia Neurotoksitas
- Produksi Amonia : hasil degradasi dari urea atau protein
- Penghasil utama : usus ( normalnya 4 gram/ hari)
- Penghasil lain : ginjal dan otot rangka
- Peningkatan amonia: terdeteksi pada 60% ~80%
- Keracunan Ammonia---> mengganggu metabolisme cerebral:
- Penipisan asam glutamat, asam aspartat dan ATP
- Depresi aliran darah otak dan konsumsi oksigen
Inhibisi Rangsangan Neurotransmitter
- Peningkatan asam amino aromatik (AAAS):
- Tirosin, Fenilalanin, Triptofan
- Karena kegagalan deaminasi hati
- Penurunan rantai cabang asam amino (BCAAs):
- Valin, leusin, isoleusin
- Karena metabolisme meningkat otot rangka dan ginjal atau meningkat insulin
- Penurunan sintesis neurotransmitter normal:
- L-Dopa, Dopamin, Noradrenaline
- Peningkatan sintesis neurotransmiter salah:
- Octopamine, Triptofan, Serotonin
Hipotesis γ-aminobutyric acid
- γ-aminobutyric acid (GABA):
- Prinsip penghambatan neurotransmitter
- Dihasilkan dalam usus oleh bakteri
- Bypasses the diseased or shunted liver
Patohistologi
- Otak mungkin normal atau edema cerebral( terutama pada gagal hati fulminant)
- Pada pasien dengan penyakit hati kronis: peningkatan jumlah dan pembesaranAstrosit
- Dalam kasus yang sangat lama: korteks tipis, kehilangan serat neuron, laminar, nekrosis, piramida demielinasi saluran
Manifestasi Klinik
Pada gagal hati akut:
- Muncul secara spontan
- Demam tinggi, takikardi, takipnea, hiperventilasi
- Disfungsi hati parah yang fatal + kemunduran mental mendadak---> koma / kematian.
Pada gagal hati kronik :
- Onset berbahaya
- Ditandai dengan perubahan halus dan/ atau perubahan kesadaran bertahap, personalisasi, kecerdasan berbicara
- Terganggu kesadaran: kelambatan, mengantuk, Disorientasi, kebingungan, koma
- Perubahan kepribadian: kekanak-kanakan, mudah tersinggung
- Intelektual kerusakan: ketidakmampuan untuk menghasilkan desain sederhanadengan balok atau pertandingan, Reitan jejak pengambilan tes, grafik menulis Harian
- Pidato: lambat, suara cadel, monoton
- Flapping tremor (asterixis)
- Fetor hepaticus
Laboratorium dan Tes Lainnya
- Serum Ammonia ---> Peningkatan Ammonia Serum 60-80%
- Khususnya pada kronik HE dengan
portosystemic shunting
- Electroencephalogram (EEG)
- Perlambatan parah dalam frekuensi delta dan teta
- Membangkitkan potensial
- Variasi, kurangnya spesifitas dan sensitifitas.
Differential Diagnose
- Hipoglikemia
- Uremia
- Ketoasidosis Diabetes
- Non Ketonik Hiperosmolar Sindrom
- Subdural Hematoma
- Infeksi Serebrospinal
Treatment
Strategi pengelolaan HE
- Mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab pencetus
- Memulai terapi penurunan ammonia
- Meminimalkan komplikasi medis potensial dari sirosis dan kesadaran depresi
Identifikasi dan pengobatan dari faktor pencetus
Penatalaksaan Penting :
- Pendarahan : itu harus dikendalikan
- Azotemia : rehidrasi, memperhatikan faktor prerenal lain
- Hilangkan sedatif / penenang / obat-obatan serupa
Pengelolaan
- Supportive Care
- Koreksi cairan, elektrolit, glukosa, ketidaknormalan asam-basa
- Manajemen edema serebral, bakteremia
- Memulai terapi penurunan kadar ammonia
- pembersihan usus
- Antibiotik: Neomycin: 2 ~ 4g / D (4 ~ 6g / D), Metronidazol: qid 0.2g seefektifneomisin
- Pembatasan protein diet: 40-60 g / hari
- Lactulosa
- Administrasi BCAAs: pemberian oral atau parenteral
- Transplantasi Hati
